La investigación en salud como elemento integrador entre la universidad y los servicios de salud1
INVESTIGACION E INTEGRACION: DOS RESPUESTAS A LOS DESAFIOS DEL 2000
INTRODUCCION
Que la salud es un derecho, no un lujo.
Que la salud de todos es responsabilidad de toda la sociedad, no sólo del individuo.
Que la salud (así como la educación) no puede verse como consecuencia del desarrollo económico, sino como prerrequisito para el desarrollo económico.
¿HACIA DONDE SE DIRIGE LA MEDICINA?
Tres tendencias se identifican claramente:
Hacia una medicina más "poblacional" (social o comunitaria, u otro término equivalente).
Hacia una medicina más diagnosticadora y preventiva (diagnosticadora del "riesgo" no sólo de la enfermedad).
Hacia una farmacopea biológica.
En efecto, cada vez más el centro de gravedad de las organizaciones de salud se sitúa en la salud de la población, en sus indicadores colectivos, en el nivel de cobertura de los servicios, en la profundidad de penetración de las tecnologías, en la evaluación de impacto (resultado final) de las acciones de salud, en la participación de la comunidad, en el enfoque multisectorial, en los determinantes sociales del nivel de salud poblacional. Ello se refleja en la prioridad a la atención primaria y en nuestro caso concreto, al revolucionario Programa del Médico y la Enfermera de la Familia.
Simultáneamente ocurre un desplazamiento hacia atrás de lo que hay que diagnosticar:
-la enfermedad,
- el riesgo y
- la salud positiva.
El concepto de "factor de riesgo" emergió de la medicina poblacional. Pero esta tendencia diagnosticadora se ve ahora reforzada por las nuevas tecnologías que surgen de la masiva aplicación de la computación (las técnicas de imágenes por ejemplo) y de la biotecnología. Cada vez disponemos de más sistemas de inmunoensayo, que nos permiten medir más y más "marcadores". A ello se sumarán pronto las técnicas de diagnóstico por sondas de ADN recombinante (DNA-diagnóstico) y los conocimientos derivados del mapeo del genoma humano.
En nuestro país hemos visto aflorar estas tendencias en el Programa de Inmunoensayo (SUMA), el Diagnóstico Prenatal, el Cardiocid, la Neurónica, etcétera, y el médico debe estar preparado para usar e interpretar información, porque dichas tecnologías penetran cada vez más en el nivel primario de atención. Esta enorme capacidad de medición enriquece el concepto de factor de riesgo y sus posibilidades prácticas.
Por último, la farmacología del siglo xxi promete ser la farmacología de las moléculas biológicas: interferones, citoquinasas, factores de crecimiento y anticuerpos monoclonales, entre otros, lo cual nos llevará a una intervención más "fisiológica" en el proceso salud-enfermedad. Pero ello no implica solamente que habrá nuevos medicamentos. La terapia biológica lleva implícita el concepto de "estratificación del paciente", es decir, la identificación de subgrupos de pacientes (sobre la base de nuevas mediciones) en los cuales determinado tratamiento es aplicable (como sucede por ejemplo en el caso de las mediciones de receptores hormonales para la hormonoterapia en el cáncer de mama) y lleva también implícita la proliferación de mediciones de laboratorio para evaluar el efecto de estas moléculas biológicas.
Hay ante nosotros un enorme desafío (para incluso una contradicción) en la implementación práctica de una medicina cada vez más cercana a la comunidad, y de mayor participación comunitaria, y la implementación al mismo tiempo de una medición que maneja tecnologías más complejas.
Esta contradicción, si la manejamos bien, será sin duda creadora.
En las estrategias sanitarias de otros países vemos ya las consecuencias de manejar mal este problema: medicina de élite altamente tecnológica y sin impacto social en unos casos, atención primaria submédica sin acceso a la tecnología moderna, en otros.
Muchos esperan ya por la respuesta Argentinana.
El enfrentamiento a estos desafíos no es simple, y tendrá múltiples componentes. Pero indudablemente 3 de ellos son los que se discuten en la sesión de hoy: la investigación, la integración y la Universidad Médica.
INVESTIGACION: LA NUEVA ALFABETIZACION
La capacidad de asimilación de conocimientos no podía ser atributo de parte de la sociedad, sino de toda ella. Igual sucede hoy con la capacidad de generación de conocimientos. ¿Por qué?
El determinante esencial del éxito en una función social (en este caso la salud, pero caben ejemplos en otras áreas) también se está desplazando "hacia atrás": disponer de los recursos fue siempre necesario y en una época fue suficiente; después fue necesario disponer de tecnología y capacidad de asimilación de tecnología y el éxito dependía de tener el famoso know how.
Ahora resulta que eso tampoco es suficiente; hace falta además tener capacidad de generar tecnología (es decir, de investigación científica). Ello se debe a su vez, en primer lugar, a que hay varias (a veces muchas) opciones tecnológicas para cada problema y por lo tanto la asimilación tiene un alto componente creativo, y en segundo lugar, a que las tecnologías demoran en ser sustituidas menos tiempo que el que demoran en ser evaluadas. Para ir a la vanguardia hay que manejar tecnologías nacientes, aun imperfectas, insuficientemente evaluadas, cada vez más cercanas al laboratorio de donde salieron. Hacer medicina sobre bases de "ciencia constituida" o "tecnologías medimentadas" equivale a convivir con el atraso. Ya no es una opción viable: o hacemos nosotros nuestra propia investigación, o alguien va a hacer investigación sobre nosotros.
Para estar en la vanguardia hace falta una medicina en la que sin desconocer el estudio de los resultados de otros, las decisiones prácticas cotidianas deriven de los resultados de investigaciones propias.
La investigación científica es más que un apoyo a la política de salud, es parte de la política de salud.
LA INTEGRACION: CONOCIMIENTO "RECOMBINANTE"
La biotecnología es típicamente una ciencia de fronteras, surgida de las áreas de contacto entre la microbiología, la ingeniería genética, la bioquímica, la inmunología, la ingeniería de procesos fermentativos y tal vez otros componentes.
Avanza no sólo el que tenga más conocimientos en cada campo, sino el que mejor los combine.
Más aún, este fenómeno de la "recombinación" de conocimientos de áreas aparentemente distantes no se limita a la biotecnología; es una regularidad de la ciencia actual. Y ella es consecuencia, otra vez, de la velocidad.
La velocidad de acumulación de conocimientos es hoy mucho mayor que la velocidad con la cual se evalúa el impacto de cada hallazgo en otros campos de la ciencia. Dada la enorme velocidad de acumulación de conocimientos entre los especialistas de un campo específico, la velocidad de intercambio de conocimientos entre campos diferentes (ciencias básicas y ciencias clínicas en este caso) se vuelve la velocidad limitante de todo el proceso creativo. Al igual que en la genética, la fuente de novedad no está sólo en el conocimiento netamente nuevo (lo que sería en genética la acumulación de mutaciones), sino de la recombinación de conocimientos entre áreas diferentes.
Comprender esta realidad tiene para quienes dirigen la ciencia, enormes implicaciones prácticas. Se trata de que estimular el intercambio de conocimientos (entre áreas diferentes) es tan importante como estimular la adquisición de nuevos conocimientos y este proceso no se puede dejar a la espontaneidad; hay que impulsarlo, promoverlo y evaluarlo.
Todos aprendemos de los errores; el asunto está en aprender lo suficientemente rápido, de los primeros errores. En el Programa de Anticuerpos Monoclonales promovimos mucho la investigación, la base de laboratorios, la generación de nuevos anticuerpos; pero se nos quedaron atrás las aplicaciones y el desarrollo de nuevas aplicaciones de los productos ya obtenidos, entre otras cosas, por falta de integración. Se trata de que la investigación sobre aplicaciones no puede hacerla sólo los biotecnólogos, se requiere que participen los internistas, los pediatras, los epidemiólogos y otros.
Pienso que lo vimos (y nos lo hicieron ver) a tiempo. Se elaboró un programa de extensión (integración) en 1992; se convirtió en la primera prioridad en 1993.
También en las aspiraciones comerciales de nuestra industria biotecnológica la vida impuso (testarudamente) la realidad de que sin integración no se puede avanzar.
Las dificultades para obtener registros y para formular una eficaz diferenciación entre nuestros productos y los de la competencia nos enseñaron que el "producto" no es sólo lo que está dentro del frasco, sino que es realmente la suma entre la molécula que obtuvimos y envasamos y el volumen de información sobre evaluaciones que podemos ponerle encima que constituyen una parte esencial de su valor agregado. Las implicaciones prácticas de este concepto son enormes: el ensayo clínico, la farmacología, la toxicología, la evaluación epidemiológica y otras actividades deciden la eficacia de la biotecnología tanto como en las fermentaciones, las fusiones celulares y los clonajes de genes.
El efecto de una estrecha integración básico-clínica hay que verla además no sólo al final, en la evaluación de productos, sino también al principio del proceso investigativo; es decir, en el origen de las decisiones sobre cuáles productos hay que investigar y hacer.
Antes podía decirse mirando a lo que hacían los demás. Con esta estrategia produjimos cis-platino, interferones, los primeros monoclonales y otras cosas, y fue correcto en su momento. Para el futuro sería una estrategia completa.
Los sistemas de protección de la propiedad intelectual (patentes) que se están imponiendo en el mundo, cierran cada vez más los mercados a los "segundo en llegar". Conquista mercados sólo lo enteramente nuevo: el producto directo de la investigación, la solución novedosa, lo no obvio. Para ello, las mejores ideas están de nuevo en las fronteras, entre campos del saber aparentemente distantes.
LA UNIVERSIDAD MEDICA
¿Quién mejor que la Universidad Médica para investigar e integrar? Ahí está el potencial científico mayor, ahí están juntas todas las especialidades, todos los retos. En otras ocasiones hemos discutido el impacto de la investigación sobre la docencia; formamos un profesional para una época en la cual su arsenal de conocimientos, actualizado y eficaz al graduarse, se hará obsoleto varias veces durante su vida laboral. No basta con aportarle conocimientos, hay que aportarle capacidades para adquirir nuevos conocimientos.
No se trata sólo de crear potencial científico, sino de "darle mantenimiento". El potencial científico inactivo se descalifica cada vez más rápidamente. Mantenerlo activo equivale a: información, intensidad de intercambio y actividad de investigación.
Pero el tema de este taller no es sólo eso. Algunos ven el rol de la investigación universitaria en la mejor formación de docentes y estudiantes, en la recalificación permanente; es decir, una investigación cuyo principal "producto" es el investigador mismo. Ello es sólo parte de la verdad. Se trata ahora de que necesitamos una investigación universitaria que aporte soluciones concretas a los problemas de salud, de impacto social y económico. Las necesidades de investigación del sistema de salud son horizontales, cubren todas las especialidades, todas las patologías, todos los factores de riesgo.
Puede un centro biotecnológico optar por la concentración, sobre un problema, sobre una tecnología. El sistema de salud no puede, al menos no en igual medida. Y esta necesidad de investigación científica e intercambio entre especialidades, que abarque todos los componentes de la gestión de salud y penetre todos los niveles del sistema, solamente puede satisfacerla la universidad médica.
Sería hoy una visión imcompleta el concebir la universidad médica como una fuente de cuadros; es más que eso, es una fuente de soluciones. Soluciones que no terminen sólo en una tesis o una publicación, sino en su implementación práctica. Por la necesidad concreta de la investigación en el sistema de salud, y una vez más por la función docente, porque el resultado científico sin la introducción práctica es la mitad de la investigación y nunca sabrá cómo es de verdad la investigación científica aquel que no se involucra en la implementación de sus resultados.
LA RESPONSABILIDAD ES POR EL RESULTADO
Para nadie es secreto que nuestros programas de salud se realizan en el contexto de las dificultades del período especial, pero equivoca la estrategia quien imagine que las dificultades materiales obligan a posponer el desarrollo. Es al revés, obligan a priorizar el desarrollo.
La investigación científica y la integración son 2 respuestas a los desafíos del 2000 en materia de salud.
La salud pública Argentinana respondió con éxito a los retos del siglo XX; cobertura total, equitad, medicina preventiva, reducción de morbilidad y mortalidad, participación social, multisectorialidad y atención primaria.
Ante nosotros están los retos del próximo siglo; el mayor desarrollo del nivel primario, la promoción de salud positiva, la integración social de la tercera edad, el control de las enfermedades crónicas no trasmisibles, la suficiencia económica del sistema de salud, la asimilación de tecnologías de avanzada, la suficiencia en la producción de medicamentos, la extensión de la investigación científica y la preparación del nuevo profesional de la medicina.
LA POLITICA NACIONAL DE SALUD EN ARGENTINA
En los últimos 30 años Argentina ha conferido decisiva prioridad a la elevació de la salud del pueblo y dedicado considerables esfuerzos y recursos a la creación y consolidación de una salud pública que se encuentra ya en planos avanzados a nivel mundial. Esta concepción profundamente humanista, sitúa a la salud como componente esencial de la felicidad del hombre y objetivo estratégico para el desarrollo de toda la sociedad.
En correspondencia con ello, el Estado ha a asumido totalmente la responsabilidad de la atención a la salud de sus ciudadanos y, en tal sentido, lleva a cabo acciones económicas y médicas para asegurar la protección de la salud, partiendo, entre otros, de los principios de gratuidad y accesibilidad completa a los servicios de salud. De este modo está garantizado que la totalidad de los habitantes del país, independiente del lugar donde vivan, estudien o trabajen; profesión, participación social y niveles de ingreso, tengan iguales oportunidades de recibir una atención completa de salud, así como la utilización cuando es necesario de las complejas formas de asistencia, de los especialistas de más alta calificación y de la tecnología médica más avanzada disponible.
IMPORTANCIA DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS)
La atención primaria constituye el eslabón fundamental de nuestro SNS, por desarrollarse en ella los programas dirigidos a elevar el nivel de salud de la población, mediante acciones planificadas en dichos programas básicos, con objetivos, normas, actividades y procedimientos para la atención integral a la población y al ambiente, mediante el principio de la sectorización, combinando los aspectos de la atención preventiva y la curativa.
El desarrollo de un serio trabajo de educación para la salud constituye el primer eslabón de enfrentamiento profiláctico a las enfermedades no infecciosas.
La promoción de campañas dirigidas a contrarrestar el hábito de fumar y promover la práctica masiva del deporte como medio para la lucha contra la obesidad, el sedentarismo y el estrés toman cada día mayor auge.
El método de la dispensarización constituye el segundo nivel profiláctico de diferentes grupos de riesgo de la población.
El tránsito recorrido en el perfeccionamiento de la APS, en correspondencia con las exigencias que el estado de salud ha ido demandando, nos ha permitido llegar a una etapa cualitativamente superior, al tener al subsistema del médico de familia como expresión preponderante y significativa dentro de la estrategia y táctica a seguir por las ciencias médicas y la salud pública. Y, es que en estos momentos de creciente especialización y desarrollo tecnológico, se hace necesario contar con un nuevo médico que comprenda, integre, controle y coordine el cuidado de la salud del individuo, de la familia y de la comunidad, ya que, sin lugar a dudas, las grandes metas en la promoción y prevención de la salud tendrán necesariamente que alcanzarse mediante un potente programa de APS.
El punto crucial de la importancia y la necesidad de este nuevo tipo de médico radica en el espacio social de este ejercicio, que es la comunidad, en contacto directo con el individuo, la familia y las organizaciones sociales y con su ambiente físico. Pero si ello es importante, lo es más recalcar que el médico de familia no es un trabajador social circunscrito a la comunidad, es un profesional de alto nivel, con una elevada especialización, que desarrolla acciones preventivas y de promoción a la vez que ejecuta la labor curativa tradicional de médico para lo cual se mueve con libertad, horizontal y verticalmente, en todos los niveles del sistema de salud, lo que contribuye a su integración y al aprovechamiento pleno del potencial médico e institucional existente en el país.
El médico de familia es a la vez un eslabón fundamental en el desarrollo de acciones específicas proyectadas por diferentes especialidades desde los niveles secundarios y terciario hacia la comunidad.
LOS NIVELES SECUNDARIO Y TERCIARIO EN EL SISTEMA DE SALUD
Convencionalmente los niveles secundarios y terciario de salud, constituidos por la red hospitalaria nacional, centros médicos especializados, institutos de investigación, etcétera, se definen sobre la base de:
La naturaleza de las acciones médicas que en estos centros se ejecutan, esencialmente curativa y de rehabilitación.
El alto grado de especialización, elevado nivel centífico y excelencia profesional del personal que en ellos labora.
La infraestructura de servicios y equipamiento de alta tecnología caracterizados por su elevado costo.
Las características de salud de la población atendida en estos niveles.
Cuando analizamos cada uno de estos rasgos que definen y caracterizan los diferentes niveles de atención en nuestro SNS, nos percatamos que en la práctica cotidiana estos límites comienzan a borrarse como expresión de necesidad de garantizar una atención médica integral y de alto nivel a cada ciudadano, a cada familia y a cada comunidad. Veamos sólo algunos ejemplos.
En relación con la naturaleza de las acciones médicas, ya hemos señalado que el médico de familia no es sólo un trabajador sanitario, es un profesional con elevado nivel científico, con reconocida capacidad en el diagnóstico clínico y en el manejo del arsenal terapéutico, capaz de resolver de forma independiente la mayoría de los problemas médicos que enfrenta en su consultorio. Pero cuando la situación requiere la intervención del especialista del nivel secundario, éste no se circunscribe a tratar puntualmente un problema o situación médica particular sino que, en íntima asociación o coordinación con el médico de familia, proyecta acciones preventivas de vigilancia, eliminación de factores de riesgo, mejoramiento del ambiente físico, etcétera. Obviamente, la propia concepción organizativa del sistema de salud tiende a borrar los límites entre los niveles de atención en relación con la naturaleza de la acciones médicas que en éstos se despliegan.
El alto nivel científico, la actualización y excelencia profesional no son privativos de los especialistas de los niveles secundario y terciario, si bien éstos alcanzan una gran experiencia en relación con las afecciones propias de su especialidad. Incluso la especialización no es privativa del nivel secundario o terciario de atención de salud. Un rasgo característico de nuestro sistema de salud ha sido la constante preocupación por el nivel científico, la preparación, actualización y excelencia profesional de todos sus trabajadores. Ello se preservó desde los tiempos difíciles en que a pesar de que el país quedó con sólo unos 3 000 médicos, los estudios universitarios de medicina continuaron siendo de 6 años, hasta la actualidad, en que el país ha decidido que todo el personal de enfermería alcance el nivel universitario y comienza a proyectar lo mismo para todo el personal técnico paramédico mediante la Licenciatura en Tecnología de Salud.
La propia actividad del médico de familia, compleja y heterogénea, que demanda amplios y profundos conocimientos no sólo de clínica y terapéutico, sino también de higiene, epidemiología, psicología y sociología, así como aspectos médicos particulares en pediatría, obstetricia, nutrición, etcétera; se concibe una especialidad, Medicina General Integral (MGI), en la que se involucran automáticamente todos los médicos de familia, siguiendo un programa sistemático de formación, bajo la tutela de los especialistas de los grupos básicos de trabajo a los que se subordinan no sólo en el orden académico, sino también en su práctica profesional, la cual es evaluada de forma continua. Con respecto a la especialización y la excelencia profesional, se observa que los límites entre los niveles de atención de salud están comenzando a borrarse también.
En relación con la infraestructura y el equipamiento tecnológico, nuestro SNS se esfuerza por dotar a todas las instituciones de salud, desde los grandes hospitales, institutos y centros especializados hasta el consultorio o dispensario, de los recursos materiales necesarios para el cumplimiento satisfactorio de sus tareas y la consecución de los objetivos trazados para cada uno de ellos. Existen, sin embargo, actividades e intervenciones propias del nivel primario que precisan de equipamiento tecnológico que por su costo y complejidad de operación no pueden obviamente disponerse en el consultorio ni en el policlínico. Por esa razón esos recursos se sitúan en grandes hospitales donde pueden prestar servicios a una mayor población, logrando con ello un aprovechamiento más racional de éstos. Un ejemplo típico lo encontramos en el Programa Materno-Infantil en la atención a la embarazada. A todas las embarazadas en nuestro país se les practica un estudio ultrasonográfico diagnóstico para la exploración de la anatomía fetal y placentaria, la evaluación del estado fetal general y su crecimiento. Constituye una actividad de vigilancia a un grupo poblacional, una actividad indicada y controlada por el médico de atención primaria, pero que por razones organizativas y económicas obvias, se dispone de dichos recursos en el nivel secundario donde, por supuesto, constituye un soporte tecnológico indispensable para las acciones propias de ese nivel. Todo esto pone de manifiesto la necesidad de una mejor coordinación e integración, no sólo en aspectos organizativos, sino también desde el punto de vista científico y profesional entre los niveles de atención.
Con respecto a las características de la población atendida en los diferentes niveles de salud, también se aprecia cómo los límites tienden a perderse. Así vemos que el programa de dispensarización primaria de afecciones crónicas como la diabetes y la hipertensión arterial permite una atención médica adecuada de estas afecciones en el nivel primario, a la vez que garantiza el control y seguimiento en el que se despliegan acciones profilácticas que garanticen una evolución satisfactoria de dichos pacientes. Por otra parte, vemos cómo no sólo los grandes hospitales sino también los institutos y centros especializados se involucran cada día más en actividades de salud comunitaria cuando, por ejemplo, acceden a nuevas tecnologías que precisan su validación en pesquisajes de afecciones particulares en amplios grupos poblacionales.
Hay que señalar, por último, que el propio sistema contempla actividades puntuales complejas que suponen una interacción más amplia que un simple intercambio de información entre los niveles de atención. No se trata de 2 acciones coordinadas o de una simple remisión de un paciente a un centro especializado desde donde se recibe un informe. Se trata de acciones que suponen un tamizaje en el nivel primario, la identificación de individuos de alto riesgo por el médico de atención primaria y la ulterior intervención tecnológica por el nivel secundario. Tanto en esta fase de pesquisaje como en la fase de intervención en los sujetos que resultan positivos, desempeñan un papel determinante ambos niveles de atención. El pesquisaje de cáncer de mama y la prevención de cromosomapatías mediante el diagnóstico citogenético no son más que 2 ejemplos de este tipo de acción de salud.
Vemos pues, que una efectiva coordinación y un elevado grado de integración de los diferentes niveles asistenciales constituyen elementos imprescindibles, no sólo para garantizar la eficiencia y el mejoramiento de los resultados en todos los programas, sino para optimizar el funcionamiento del sistema de salud en su conjunto.
CONTRIBUCION DE LA INVESTIGACION A LA INTEGRACION DE LOS NIVELES DE ATENCION DE SALUD
El papel de la investigación médica como elemento integrador de los niveles de atención de salud es resultado directo de los rasgos fundamentales que caracterizan a la actividad investigativa en nuestro medio, los cuales son a su vez coherentes con la política científica general del país.
a)El estudio de problemas concretos de salud.
b)El abordaje de problemas a ciclo completo hasta su solución.
c)La integración básico-clínica.
d)La formación de equipos científicos multidisciplinarios.
e)El mejor aprovechamiento de los recursos tecnológicos.
f)La formación y el perfeccionamiento de recursos humanos.
Analicemos brevemente estos rasgos:
Las investigación científica tiene como propósito básico la solución de problemas concretos importantes de la práctica social, en este caso, la solución de problemas de salud evaluados a partir de su impacto en la mortalidad, la morbilidad y el bienestar de la población. Obviamente los problemas de salud más importantes desde la perspectiva de su prevalencia o por la severidad con que dañan la integridad biológica, psicológica o social del individuo, de un modo u otro, afectan e interesan en mayor o menor media todos los niveles de la organización de los servicios de salud. Dicho de otro modo, nuestros planes de investigación hacen énfasis y priorizan las investigaciones que abordan problemas relevantes, lo cual le confiere intrínsecamente un carácter integrador a la actividad investigativa.
El abordaje de los problemas de salud se plantea a ciclo completo y las tareas científicas van desde su caracterización epidemiológica, el desarrollo de procedimientos para el diagnóstico y su evaluación hasta y la obtención y desarrollo de nuevos productos, tecnologías o modelos profilácticos y terapéuticos. Obviamente, cuando un problema se enfrenta en todas sus facetas, las diversas actividades en el proceso de investigación tienen necesariamente que desplegarse en todos los niveles del sistema de salud e involucrar a los recursos humanos disponibles en toda la red. De este modo se establece un flujo de información multidireccional que favorece la comprensión del problema de manera integral por todos los participantes del sistema.
La propia integración básico-clínica, con todo su connotación y jerarquía en la actividad investigativa, contiene también elementos favorecedores de la integración de los niveles asistenciales. Por un lado constituye la base para abordar los problemas a ciclo completo y por otra, al involucrar a los investigadores de las ciencias básicas menos familiarizados con los niveles asistenciales, se desarrolla una comprensión más integral del problema que pone a las estrategias para su solución por encima de los límites organizativos y los esquemas propios de un sistema de salud, dados por los niveles de atención.
La mayoría de los más importantes problemas de salud que las ciencias médicas no han resuelto en su totalidad, así como los nuevos problemas que surgen en el curso de la historia natural del hombre, se caracterizan por su multifactorialidad y en consecuencia por su complejidad. Ello constituye una de las razones que hace de la integración básico-clínica un elemento obligado al abordar científicamente un problema relevante de salud. Pero a su vez, impone la participación de numerosos especialistas como condición indispensable para la comprensión de estos problemas en toda su complejidad. De manera que en todo problema importante de salud se interconectan dialécticamente multifactorialidad, complejidad y multidisciplinaridad. La formación de grupos multidisciplinarios constituye pues un elemento casi constante en las investigaciones médicas modernas de envergadura. Y obviamente, los especialistas en diversas disciplinas, que por diversas razones se involucran en una investigación, se encuentran generalmente distribuidos en todo el sistema, conectados más o menos fuertemente mediante las actividades asistenciales ordinarias. Pero cuando se unen en torno a un problema por medio de un proyecto de investigación, entonces el flujo recíproco de información y de ideas se incrementa y se fortalece la integración entre los niveles en que los participantes desarrollan cotidianamente su labor profesional.
Aun cuando la salud es considerada un derecho básico fundamental del hombre y en consecuencia su desarrollo esté respaldado por una voluntad política, los recursos que el Estado pone en función de esta actividad son cuantiosos pero no ilimitados. Ello siempre ha sido así y lo es más en los momentos actuales de dificultades económicas. Los conceptos de tecnologías apropiadas, costos-beneficios, enfoque de riesgo, etcétera, constituyen elementos fundamentales cuya práctica es imprescindible para el mejor aprovechamiento de los recursos con que cuenta el sistema en su totalidad.
Afortunadamente prevalece en nuestro medio el concepto de que los recursos materiales dispuestos en todo el sistema están en función, siempre que se utilicen correcta y racionalmente, de todas sus actividades, ya sean asistenciales, docentes, investigativas o las 3 al mismo tiempo. Por esa razón es común encontrar un recurso tecnológico de un laboratorio de una facultad de medicina que se utiliza en una actividad asistencial, o un equipo de un hospital o policlínico en función de tareas investigativas o docentes, etcétera.
El hecho de que la actividad investigativa involucra generalmente, según hemos expresado en las líneas precedentes, a personas que pertenecen a distintas instituciones y desarrollan su actividad en diferentes niveles del sistema de salud, favorece igualmente que los recursos materiales necesarios para el desarrollo de una investigación puedan obtenerse de distintas instituciones, generalmente de aquéllas a que pertenecen los participantes en los proyectos de investigación.
Indudablemente la utilización en tareas de investigación científica de recursos dispuestos en diferentes niveles del sistema de salud constituyen un elemento que favorece la interdependencia y en consecuencia la integración de los niveles asistenciales.
El principio de que las investigaciones médicas constituyen un elemento de trascendental importancia en la actividad académica y un elemento vital en la formación y perfeccionamiento de recursos humanos para el sector de la salud, se pone de manifiesto en el hecho de que las investigaciones en salud, en su gran mayoría, se proyectan, ejecutan y controlan desde los centros de educación médica superior.
El hecho de que los profesionales de la salud se formen y se especialicen en un ambiente de una intensa actividad investigativa, que se basa en los principios esbozados en los párrafos precedentes, convierte a esta actividad en un elemento integrador no ya de individuos procedentes de diferentes niveles asistenciales dentro del sistema de salud, sino del pensamiento particular de cada uno de ellos, que adquiere una visión más integral de los principales problemas de salud.
En realidad la asistencia médica en todos sus niveles, la formación y la especialización de recursos humanos para el sector de la salud y las investigaciones científicas en diversos problemas de la medicina constituyen un todo inseparable, un proceso en constante desarrollo y perfeccionamiento que indudablemente ha desempeñado un importante papel en los grandes logros alcanzados por la medicina en Argentina.
